Examen de Abdomen

Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

  
Inspeccion 

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

 

En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales.

 En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática. A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).

Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).

auscultacion 

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomenMediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. 

Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

Percucion 

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

Palpacion 

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible.

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.

Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.

Abdomen Agudo 

 Es un cuadro grave de emergencia medica, caracterizado por sintomas y signos, localizados en el abdomen, y que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los órganos intraabdominales. Por lo general es debido a razones infecciosas o inflamatorias fenómenos de obstruccion intestinal, traumatismos o neoplasias. 

La resolución de este cuadro, la mayoría de las veces, implica la realización de una cirugia  abdominal.

Apendicitis Aguda
Apendicitis es la inflamacion del apendice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis aguda requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendesectomia bien por  laparoscopia o laparotomia que no es más que la extirpación del apéndice inflamado. El tratamiento siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento, el índice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock septico 

Colecistitis Aguda

Es una inflamacion de la pared de la vesicula biliar . El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscópico y macroscópico que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación. Resulta todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera.

 Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasación de líquido y la consecuencia fisiológica concomitante, que gradúa el proceso según probabilidad de evolución (curación, absceso, plastrón (raro), sepsis, perforación, fistula);esto es, en concreto, un efecto mecánico sobre los vasos, siendo fundamental en la determinación de la progresión evolutiva hacía la perforación. Otras complicaciones importantes son la sepsis, la abscedación y el emplastronamiento generado por lo que la cirugía conoce como plastrón.

Ulcera Perforada 

es la ruptura de la base de una úlcera previamente existente por la accion  de dos mecanismos fundamentales: primero por el aumento de la secreción clorhidropéctica con el consiguiente aumento de la acidez y segundo por la disminución de la resistencia de la mucosa y de la pared en sentido general del organo a la accion erosiva de su contenido lo que provoca pared de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis, con todo su cortejo asintomático que si tratamiento adecuado, en corto periodo de tiempo , lleva al enfermo a un estado  de shock y a la muerte.

pancreatitis aguda 

se produce una inflamación del páncreas secundaria a la activación intraglandular de las enzimas pancreáticas. Se producen alteraciones de la microcirculación: Vasoconstricción, estasis capilar, disminución de la saturación de oxígeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematización de la glándula, y además puede producir extravasación de fluido intravascular rico en proteínas al peritoneo. En la PA el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreáticas y citocinas activadas y liberadas a la circulación desde el páncreas inflamado. Algunos pacientes con daño pancreático grave desarrollan complicaciones sistémicas graves, entre ellas fiebre, síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, depresión del miocardio y complicaciones metabólicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia). En el curso de una PA, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocación bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infección local y sistémica

invagiancion intestinal 

Una invaginación intestinal se produce cuando una porción del intestino se introduce o se cuela en el interior de la porción adyacente, como si se tratara del segmento de un telescopio. Cuando ocurre esto, se produce una obstrucción intestinal y las paredes intestinales que están en contacto presionan una contra otra. Esto, a su vez, cursa con hinchazón, inflamación y disminución de la irrigación sanguínea en los segmentos intestinales afectados.

La principal causa de obstrucción intestinal en niños de entre 3 meses y 6 años de edad es la invaginación intestinal, la cual:

• afecta preferentemente a niños de entre 5 y 10 meses de edad (el 80% ocurre antes de los 24 meses)
• afecta a entre uno y cuatro de cada 1.000 lactantes
• es de tres a cuatro veces más frecuente en los bebés de sexo masculino

aneurisma de la aorta abdominal 

es una dilatación localizada que produce una debilidad en la pared de la arteria. En niveles más profundos, se puede decir que en la mayoría de las ocasiones se debe a cambios degenerativos ateroscleroticos , que se manifiestan en un importante adelgazamiento de la capa muscular media. Esta razón corresponde al 90 por ciento de los casos. El resto tiene su explicación en defectos en la construcción proteica de la pared aórtica, en traumatismos, infecciones, necrosis quísticas de la media, arteritis y conectivopatias y disecciones.

cancer de colon izquierdo 

incluye cualquier tipo de neoplasias del colon. recto y apendice . Se piensa que muchos de los casos de cáncer colorrectal nacen de un polipo adenomatoso  en el colon. Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmente benignos , pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayoría de los casos, el diagnóstico del cáncer localizado es por colonoscopia . El tratamiento es por lo general quirugico y en muchos casos es seguido por quimioterapia

 
 

 

 Examen de tórax.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: 

• tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
• cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
• escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
• cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
• pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
• pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido 

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

• si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)
• la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
• la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
• la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
• la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)
• si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
• tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
• aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:

• si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).
• si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
• • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
• si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
• "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

• el tono de la voz
• la fuerza con que la persona habla
• la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
• el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
• la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
• elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se

  Auscultación.

  Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

  • con la respiración
  • al emitir palabras

  Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

  De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

  Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

  Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

  Ruidos pulmonares:

  Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
• ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
• ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.
• murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
• palpan menos o simplemente, no se palpan. 

Deformidades

tórax en tonel 

Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal.

 

El Pectus excavatum es una deformidad congénita de la caja torácica caracterizada por pecho hundido en la región del esternón.El tercio inferior del esternón y los cartílagos centrales se encuentran deprimidos. Generalmente es simétrico y tiene un diámetro anteroposterior disminuido. Se puede detectar al nacer, pero al ser progresivo, se hace más evidente con la edad. Suele ser una malformación familiar, se da con mayor frecuencia en varones.

 

pecho en quilla de vapor

El tórax en quilla se puede presentar como una anomalía aislada o asociada con otros síndromes o trastornos genéticos. En esta condición el esternón protruye, con una estrecha depresión a lo largo de los lados del tórax, lo cual le da a éste una apariencia de arqueamiento similar al pecho de una paloma.

La atelectasia

 es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos. Debido a la restricción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alvéolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar.

a atelectasia puede producir diferentes síntomas y signos como:

• Disnea: Es una dificultad en la respiración o sensación de ahogo.
• Dolor torácico.
• Neumonía: Es una complicación infecciosa de la atelectasia que se instaura rápidamente.
• Hipoxemia: Es una disminución del oxígeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmón que sufre la atelectasia. Se manifiesta como cianosis que es una coloración azulada o violácea de la piel, sobre todo de labios y dedos.
• Taquicardia e hipotensión.

absceso pulmonar

El absceso pulmonar es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infeccion
El absceso pulmonar es considerado primario(60%) cuando es causado por un proceso que asienta en pulmón y se denomina secundario cuando es la complicación de otras causas p.e.. vascular o embolia o por rotura de otro absceso extrapulmonar en el parenquima pulmonar. A menudo referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar. Ambos el absceso pulmonar y la neumonía necrotizante son manifestaciones de procesos similares.

Examen de Mamas

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y 

retromamaria. 

El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. 

Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.

 En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos). 

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.

 

Palpación

 


La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.

 

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

• la ubicación
• el tamaño
• la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
• la consistencia
• si es sensible
• si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
• si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado. 

Cancer de Mamas

El cáncer de mama es Existen dos tipos principales de cáncer de mama:

 el carcinoma ductal—la más frecuente—que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón .

 El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la forma más frecuente de cáncer de mama invasiva constituyendo un 80% de todos los casos y se caracteriza por ser una masa o tumoración con límites no bien delimitados. En la mamografía aparece con bordes mal constituidos con trabéculas y tejido graso con áreas de necrosis y hemorragia que pueden aparecer como calcificaciones. En el examen físico, la tumoración tiene una constitución más rígida o firme que las lesiones benignas del seno. Bajo el microscopio, las células cancerosas invaden y reemplazan los tejidos circundantes normales.


 el carcinoma lobulillar que comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche materna.

Los Los principales factores de riesgo de contraer cáncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruación a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cáncer de mama, el hecho de consumir hormonas tales como estrógeno y progesterona, consumir licor y ser de raza blanca.2 Entre 5 a 10 % de los casos, el cáncer de mama es causado por mutaciones genéticas heredadas.

La enfermedad de Paget de mama 

 también conocida como enfermedad de Paget de pezón, es una condición que exteriormente puede tener apariencia de eczema, con cambios en la piel del pezón. Debido a su apariencia inocua y superficial, frecuentemente es de aparición tardía, pero es una condición que puede ser fatal.

 El primer síntoma es usualmente una irritación de tipo eczema, que por lo general solo afecta un pezón. La piel del pezón y la areola puede estar roja e inflamada. Algunas mujeres presentan comezón, ardor o sensación de quemadura. Puede gotear un flujo líquido del área compuesta de células anormales. El pezón se puede voltear al interior (aparece invertido). Puede o no haber una tumoración en el seno, puede existir enrojecimiento, secreción o costra, y una llaga que no sana.

^{Patologias Benignas}

^fibroadenoma 

El fibroadenoma es el tumor benigno de las mamas más común y el tumor mamario más común en mujeres menores de 30 años.
Un fibroadenoma se compone de tejido de glándula mamaria y tejido que ayuda a sostener a éste.
 Los fibroadenomas por lo regular son tumores o protuberancias solas, pero aproximadamente del 10 al 15% de las mujeres tienen varias protuberancias que pueden afectar ambas mamas.
Las protuberancias pueden ser:

• Fácilmente movibles bajo la piel.
• Firmes.
• Indoloras.
• Elásticas.

Tienen bordes lisos y bien definidos. Pueden crecer en tamaño, sobre todo durante el embarazo. Los fibroadenomas con frecuencia se vuelven más pequeños después de la menopausia (si la mujer no está tomando hormonoterapia).

Papiloma Intracanicular

Este tiene secrecion saguinolenta por el pezon. puede palparse un nodulo del conducto.

Necrosis Grasa

En su forma más típica, suele presentarse en mujeres obesas y/o con mamas voluminosas, preferiblemente mayores de 40 años, que refieren haber sufrido un traumatismo a ese nivel en los días previos. Muchas pacientes durante el cumplimiento de sus labores hogareñas sufren algunos traumatismos, que después no recuerdan porqué no les dieron la debida importancia, y por tanto, a veces, en el interrogatorio no es fácil precisar el antecedente del golpe, pero se debe insistir en la búsqueda de este dato.  

Cuando se examina a la paciente portadora de esta enfermedad, lo primero que se piensa es la presencia de un cáncer de la mama, pero, si se logra determinar la existencia de un golpe, se debe insistir en la realización de un buen diagnóstico diferencial

Mastitis Quistica Cronica

  también llamada enfermedad fibroquística, mastopatía fibroquística y displasia mamaria es un trastorno más no necesariamente una enfermedad caracterizada por la aparición de tumoraciones fibrosas no cancerosas en la mama y se categorizan en el conjunto de las mastitis. Un estimado de 30-60% de las mujeres padecen de esta condición frecuente entre las edades de 35 y 50 años y que no se ha demostrado ser un factor de riesgo para la aparición del cáncer de mama.

La mastitis quística crónica se caracteriza por la aparición de tejido fibroso y tumoroso con la textura de adoquines en el seno. Estas tumoraciones tienen bordes definidos y suelen ser movibles con los dedos en relación con estructuras adyacentes en el seno. Ocasionalmente se puede hacer caso omiso a estas masas al sentir irregularidades en las mamas que pueden o no estar asociadas a la mastitis. Por lo general se localizan en las secciones más externas de la mama, cercanas a la axila.  

Nodulos y quiste unicos o multiples . Hay hipersensibilidad en la fase prementrua. 

Estos se curan con la menopausia y mejoran con el embarzo; son hormono dependientes.